もやもや病の患者と家族の会

入会申込書

申込月日	令和　　 年　　 　月　　 　 日
フリガナ			患者との関係
氏　　名
現 住 所	〒（　　 ）		℡ （ ） 　－
E-mail			携帯　(　　　　) 　　　　　－
フリガナ			性　別
患者氏名			男 　 女
患者生年月日		Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ　　 年　　 月　　 日　（　　　 ）歳
学　校　等		幼稚園等　　　　小学校　　 年　 　　中学　　 年 高校　　 年　　　 専門学校等　　　 大学等 養護学校（小・中・高） 　　社会人
現在かかって いる病院につ いて		場所（ 　　 　 ）都道府県（　　　 　 ）市区 病院名（　　　　　　　　　　　　 　 ） （　　 　　 　 ）科　　主治医（　　　　　　　 ）先生
何でこの会を知ったか
現況及び「会」への要望

患者情況

初めて発作が起きた年令　　　　（　　　　　　　）才 どのような発作か
受けた人は	手術を受けた病院名　（　　　　　 　　　　　　　 　）
	手術日　Ｈ・Ｒ　　　年　　月　　日　右・左・その他(　 　　　) 　　　　Ｈ・Ｒ　　　年　　月　　日 右・左・その他( 　 　)
	手術方法 1 .脳血管吻合術（バイパス手術） 2 .脳側頭筋接着術(ＥＭＳ) 3 .脳硬膜頭皮血管癒着術（ＥＤＡＳ） 4 .その他( 　 ) 5 .わからない
	手術後の状況(後遺症､改善点等)
薬について	( 常用している ・ 飲んでいない ) 　　薬の名前がわかれば　（　　　　　　 　　　　）
リハビリに ついて	リハビリに ( かかっている ・　いない ) 　　リハビリの病院名（　　　　　　　　　　　　） 種類 1.理学療法 2.作業療法 3.言語療法 4.その他
社会人の 方のみ	発病後日常生活､仕事にどのような障害や不安があるか
中学卒業 以上の方 のみ	卒業後の進路はどうされましたか
就学中の 方のみ （幼稚園等 も含む）	運動量 ( 　制限している ・ 制限していない　)
	授業には (　ついていける・少し難しい・全くついていけない　)
	集中力にかけるなど困っている事