もやもや病の患者と家族の会

入会申込書

 申込月日

  平成      年      月     日           

 フリガナ

 

    患者との関係

 氏  名

 

 

 

 〒(             

        

       -

 

E-mail

 携帯 (    )

     -

 フリガナ

 

 性 別

 患者氏名

 

  男

  

 患者生年月日

  T・S・H    年   月   日 (     )歳

  学 校 等

  幼稚園等    小学校   年    中学  

  高校   年    専門学校等    大学等

  養護学校(小・中・高)   社会人

 現在かかって

 いる病院につ

 いて

 場所(        )都道府県(       )市区

 病院名(                 

 (          )科  主治医(        )先生

 何でこの会を知ったか

 

 現況及び「会」への要望

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

患者情況

初めて発作が起きた年令    (       )才

 どのような発作か

 受けた人は

 手術を受けた病院名 (                    )

 手術日 S・H   年  月  日 右・左・その他(    )

     S・H   年  月  日  右・左・その他(      )

 手術方法

 1 .脳血管吻合術(バイパス手術)

 2 .脳側頭筋接着術(EMS)

 3 .脳硬膜頭皮血管癒着術(EDAS)

 4 .その他(                                            )

 5 .わからない

 手術後の状況(後遺症改善点等)

 薬について

    ( 常用している     飲んでいない )

  薬の名前がわかれば (                 )

 リハビリに

 ついて

 リハビリに  ( かかっている ・ いない )

  リハビリの病院名(            )

    種類  1.理学療法  2.作業療法  3.言語療法  4.その他

 社会人の

 方のみ

 発病後日常生活仕事にどのような障害や不安があるか

 中学卒業

 以上の方

 のみ

 卒業後の進路はどうされましたか

 就学中の

 方のみ

(幼稚園等

  も含む)

 運動量  (  制限している   制限していない )

 授業には ( ついていける・少し難しい・全くついていけない )

 集中力にかけるなど困っている事